颈髓损伤个案护理

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因转码可能存在排版等问题,敬请谅解!以下文字仅供您参考:个案护理

2016年7月 内容简介

一.病情介绍

二.护理过程 三.个案总结 一.病情介绍——【基本情况】

住院号: D887754 性别:女 姓名:蔡颖 年龄:49岁 入院时间:2016年7月13日 入院方式: 车床 入院诊断: 1、颈5椎体骨折并不全瘫 2、颅脑外伤 3、双下肺挫伤 4、 全身多处软组织挫伤 主诉:外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。

既往史:30余年前曾行“阑尾手术” 家族史:无 过敏史:无 婚姻状况:已婚 生育情况:育有一女 费用类型:医保 一.病情介绍——【入院体查】

体格检查 T:36.℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:107/59mmHg.全身皮肤多处擦 伤。

其余未见明显异常。

专科检查 1、一般情况:脊柱外观无畸形,生理弯曲存在;

发际以下至颈7水平棘 突、椎旁肌压痛,脊柱纵向叩痛,颈椎活动度受限。

双手握力下降,双 下肢活动不存在。

2、感觉(1)浅感觉:乳头水平以下浅感觉减退;

鞍区前感觉减退。

(2)深感觉:本体感觉存在。

3、运动(1)肌容积:双侧对称 ,无明显萎缩、肥大。

(2)肌力:双下肢肌力0级。

(3)肌张力:双上肢、双下肢肌张力正常。

4、病理反射:未引出 一.病情介绍——【治疗过程】日期

2016-07-13

诊疗措施 计划检查项目:三大常规、肝肾功能、特殊病原学检查,心电图、胸片、 腹部B超、颈椎X片和MRI。

治疗方案:卧床休息,颈围外固定。

给予消肿脱水、营养神经、抗氧化、 护胃、改善微循环等对症处理,完善相关检查,择期手术。

2016-07-15

颈椎MRI提示:C4-7颈髓挫伤、水肿;

C6椎体前下缘撕脱骨折、C5椎体骨 折。

行术前讨论,全科医生、患者及家属同意行手术治疗。

术前准备:备皮、PG皮试、普鲁卡因皮试、禁食禁饮、灌肠。

在插管全麻下行右侧C4-C6单开门+钛板内固定+C3、C7部分椎板切除减压 术。

16.50安返病房,予一级护理,心电监护和吸氧,禁食6小时。

注意生命体 征、引流量和伤口愈合情况、 术后予:脱水、抗感染、营养神经等对症治疗。

2016-07-17 2016-07-18

2016-07-21

?2016/8/30 2016-07-28

拔除伤口引流管,继续支持、对症治疗。

乳头水平以下、鞍区浅感觉较前 好转,双下肢肌力1级。

嘱积极功能锻炼。

右足X片显示:第2-5趾近节趾骨骨折,第1趾远节趾骨骨折。

次日予石膏外 二.护理过程——【协助医生检查】日期 项目 (正常值) 07-14 项目 (正常值) 日期 07-14

血红蛋白:

115-150g/l134

白细胞总数 3.5-9.5*109/L

总钙 2.0-2.6mmol/l 白蛋白 34-54g/L

10.54

红细胞总数 3.8-5.1*1012/L 钾: 3.5-5.2mmol/l4.295313841

尿常规+沉渣计数无异常

大便常规+潜血无异常*

广州市第一人民医院骨科 二.护理过程——【协助医生检查】

检查项目 心电图 检查时间 结果

2016-07-14 心动过缓。胸片

颈椎X片 颈椎MRI 颅脑MRI

2016-07-14 右肺渗出灶,炎症? 主动脉硬化。

2016-07-14 颈椎退行性变。

C5棘突骨折,C6椎体前下缘斯脱骨折。

C4-7椎体水平颈髓挫伤、水肿;

C6椎体前下缘撕脱伤、C5 椎体骨折,颈椎退行性变。

2016-07-14

2016-07-14 未见明显异常B超四项

2016-07-15 未见明显异常 二.护理过程——手术前日期 7-13 护理问题 疼痛 护理措施 a.指导转移注意力和放松心情方法。

护理结局评价 患者疼痛得到缓 解

与颈椎骨折、 软组织挫伤有 关。

7-13 有压力性损伤 的危险 与躯体活动障 碍有关

b.遵医嘱使用镇痛药物,观察药效。

c.告知患者疼痛的原因和镇痛方法。

a.认真做好压力性损伤评估,告知患者 和家属有此风险,取得配合和支持。

b.上气垫床,Q2h翻身,予翻身枕和双足 缓压具等减少摩擦力和剪切力。

C.保持皮肤和床单位清洁,减少对皮肤 的刺激,指导进食高热量和高蛋白质饮 食。

患者住院期间未 压疮发生 二.护理过程——手术前日期 护理问题 焦虑 7-17 与担心疾病的 预后和手术效 果有关。

护理措施 a.亲切服务,消除患者陌生感,建立充 分信赖的护患关系。

b.安慰患者,消除紧张、恐惧心理,建 议家人陪伴予以亲情支持。

C.耐心讲解手术相关知识,提供成功案 例,增强患者信心。

7-17 知识缺乏 (1)向患者和家属讲解有关颈椎骨折相 患者表示理解疾 关知识、手术和药物治疗过程,使其了 病知识,能积极 解预后,稳定情绪,配合治疗。

配合治疗和护理。

(2)向患者讲颈椎病术后护理相关知识, 提高患者的适应能力。

护理结局评价 患者紧张、焦虑 情绪得到缓解, 配合治疗。 二.护理过程——手术后日期 7-18 护理问题 伤口疼痛 护理措施 a.做好患者和家属解释工作,稳定情绪,允 许家属陪护予以支持。

b.指导分散注意力,看电视、听音乐的等。

c.遵医嘱予按时镇痛药物,观察效果。

有感染的危险 7-18 与手术伤口、 留置尿管、深 b.保持伤口敷料干洁,观察有无渗血渗液, 静脉置管有关。

有无红肿热痛等炎症表现。

C. 定期更换引流瓶和尿袋,严格执行无菌操 作,避免交叉感染。

d.加强营养支持,进食高蛋白、高维生素饮 食,多饮水。

e.遵医嘱使用抗生素,抗感染。

a.密切观察患者生命体征,特别是体温,注 意有无发热症状。

患者住院期间 无感染发生 护理结局评价 患者疼痛缓解 二.护理过程——手术后日期 7-18 护理问题 潜在并发症: 脑脊液漏 护理措施 a. 严密观察伤口引流液情况,引流液颜色是 否变淡,量是否突然增多,敷料有无渗血、 渗液。

若发现异常及时报告医生协助处理。

b.保持伤口敷料干洁,有渗液是及时换药或 加压包扎 。

护理结局评价 患者在院期间未 发生脑脊液漏。

c. 关注患者主观感受,是否头晕、头痛、恶 心等低颅内压等不适症状,警惕脑脊液漏症 状的发生。

向患者及家属讲解脑脊液漏相关 知识,缓解患者紧张情绪。

潜在并发症: a.患者DVT风险评估7分,做好患者和家属相 患者术后未发生 下肢深静脉血 关知识宣教。

下肢深静脉血栓。

栓 b.尽早拔除右股深穿,避免下肢静脉穿刺;

观察下肢远端感觉、皮温、色泽和动脉搏动。

C.指导家属予每天喂水2000ml以上,进行下 肢被动功能锻炼。7-18 二.护理过程——手术后日期 护理问题 知识缺乏 7-18 缺乏术后康 复知识 护理措施 护理结局评价 a.耐心讲解术后康复知识,如饮食、用药、 患者能说出康 复知识,并能 功能锻炼、佩戴颈围等等。

熟练佩戴颈围 b.示范如何佩戴腰围、四肢功能锻炼、双 和进行功能锻 手精细活动训练,并及时跟进患者掌握情 炼。 况。

a.开塞露40ml 注肛无效后予温开水灌肠一 患者可排出黄 色硬便 次。

b. 指导进食粗纤维饮食,每日晨饮蜂蜜水, 保证饮水量》2000ml/ 天。

环形按摩腹部,7-23排便困难

与患者长期 卧床体位不 习惯、肠蠕 动减弱有关

养成定时排便的习惯。

7-29 右 足 石 膏 外 a.协助医生为患者进行右足石膏外固定 , 患 者 未 出 现 相 固定 尽快使其干化。 关并发症

b. 密切观察肢体末端皮温、感觉、色泽和

运动情况,发现异常及时报告医生。 护理过程——【专科观察指标】 二.护理过程——手术后日期 项目伤口敷料

07-13 入院———

07-18 手术干洁

07-19干洁

07-20干洁

07-29干洁

08-03 出院拆线伤口疼痛———中度

减退 4级 0级 无轻度

减退 4级 1级 无轻度

正常 4级 1级 无轻度

减退 4+级 2级 无 有效无

正常 4+级 2级 无 有效

平脐以下感觉 减退 双上肢肌力 双下肢肌力4级 0级

有无呼吸道梗 ——— 阻 右足石膏外固 定*

广州市第一人民医院骨科 护理量表评估项目评估工具量表表格评估时间

2016-07-13 2016-07-18 2016-07-25 2016-08-03

2016-07-13 2016-07-18 2016-07-21 2016-07-22 2016-08-03 2016-07-13 2016-07-14 2016-08-03 2016-07-13 2016-07-19 2016-07-13 2016-07-18 2016-07-25 2016-08-03得分

15 5 15 15

3 5 3 1 1 7 8 8 17 15 8 9 7 7备注

重度依赖,家属陪护,协助生活护理 重度依赖,协助术后生活护理 重度依赖 ,协助生活护理 重度依赖,协助生活护理

低危风险 低危风险 低危风险 低危风险 低危风险 中危风险 中危风险 中危风险 中危风险 中危风险 低危风险 低危风险 低危风险 低危风险

广州市第一人民医院骨科

BADL量表

管道滑脱风险 评估量表表格

跌倒/坠床风 险评估 压疮风险评估量表表格量表表格 量表表格

Autar深静脉 栓塞风险评估* 出院处理 ——8月03日医嘱: 患者出院

一般情况:患者平脐以下感觉减退较前好转,双下肢肌力2级;

伤口仍有轻度 疼痛,伤口愈合良好,已拆线。

伤口护理指导 家居指导 指导患者注意保持伤口敷料的清洁,污染及时当地医院更换;

避免颈部剧烈活动,禁止做过度屈伸、旋转等动作,避免高 枕、软枕,轴线翻身,保持颈部功能位。

功能锻炼 安全指导 尿管护理 佩戴颈围3个月,循序渐进行颈部、四肢主被动功能锻炼;

加 强精细活动训练。

注意防坠床/跌倒(防跌十知);

每天饮水》2000ml,保持会阴部清洁,避免管道受压和反折,

定期返院更换尿管和尿袋。

饮食指导 复查*

养成良好的饮食习惯。

忌烟酒、辛辣油腻食物,多进食高维 生素、高蛋白富含粗纤维饮食,保持大便通畅。

术后3个月内每月一次,3个月后每6月一次,不适随诊。 个案护理体会

1. 通过对这例患者的全程护理,我按临床护理服务全过程的思路护理病

人,让我更全面、详细的了解病人的情况,个人临床护理能力得到提 升。

2. 通过对患者实施整体护理,我对护理工作的更有计划性和预见性,能 针对患者的护理风险因素前瞻性地采取个性化的护理措施,从而提高 护理质量,降低护理风险。

3.个案护理方强调以患者为导向的服务理念,关注患者和家属感受,能 使护理更贴近患者,提高了自身沟通能力,增强了护患关系,使患者 更加满意。*

广州市第一人民医院骨科

1、脊髓损伤早2113期,肠胃系统之5261功能可能会减低,特别腰椎4102损失合并腹部损伤者,先给病人全胃肠道外1653营养,按医嘱给予一定浓度的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素配制的营养液由中心静脉导管输入,全静脉营养在使用前及使用过程中都应对病人作全面观察和实验室检测。每天注意纪录出入量,注意全身反应及血常规、电解质、血糖、血浆蛋白、尿酮等生化情况。要根据病人体内代谢情况动态调整营养液的配方,严格无菌操作,做好中心静脉插管或PICC的护理。并插入鼻胃管以预防腹胀。 2、若有肠胃膨胀时,应禁食。 3、经常监测病人肠蠕动之情形,当蠕动正常后,便可开始由口摄取液体,按病人的忍受,渐进至摄取半流、软饭至固体食物。 4、与病人多沟通,按病人的饮食习惯给予高蛋白、高维生素、高纤维的食物,以及补充充分的水分,每天至少2000—2500ml。尊重病人的饮食习惯,对于不违反原则的饮食习惯应尽量给予满足,想办法刺激病人的食欲,鼓励多进食,增加机体抵抗力。 5、若病人需长期卧床不动,应限制含钙食物的摄取,以防泌尿道结石。 6、若病人有恶心、呕吐的情形,应及时协助病人清理呕吐物,注意防止发生吸入性肺炎。脊髓损伤预防生殖道感染和结石的方法 1、教会病人遵循严格无菌操作法,自行定时插导尿管排尿。 2、伤后2—3周开始导尿管定期开放,其余时候夹闭,使膀胱充盈,避免膀胱肌萎缩,并教会伤员在膀胱区按摩加压,排空尿液,训练成自主膀胱,争取早日拔去导尿管,这种方法对马尾神经损伤者特点有效。 3、需长期留置导尿管而又无法控制泌尿系感染者,可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。 4、 多饮水多排尿,可以防止尿道结石,每日饮水两最好达2500毫升以上。截瘫患者如何应对肺部感染1、首先要对截瘫病人做好思想工作,让其放下负担。 2、及时吸痰,保持呼吸道通畅。加强口腔护理,可以预防呼吸道感染。 3、用吸引器吸出,且协助病人作扩胸运动,每2小时给予翻身拍背一次,拍背时注意力度,这样就能起到扩张肺的作用。 4、指导患者作深呼吸运动,还可以辅助的做一些力所能及的活动,比如吹气球,按腹咳嗽,辅助其排出呼吸道分泌物。 5、冬天应注意保暖,避免受凉。 6、对病人家属进行口腔卫生宣传,使他们重视口腔清洁,每次用餐后给予漱口,早晚为病人做口腔护理。方法:用0.2%甲硝唑溶液清洗后,口唇涂上石蜡油,以防止嘴唇干裂。截瘫的饮食和护理1、首先应进食清淡易消化的食物,多吃蔬菜水果,促进胃肠蠕动,加强营养。 2、护理者要定时为患者翻身、扣背,促进咳痰避免形成坠积性肺炎。被褥要整洁、干净、柔软,预防褥疮形成。 3、养成定时大便的习惯,每日在固定的时间,用开塞露或按摩等促进排便,养成规律大便的习惯;插尿管者应每三或四小时小便一次,以免膀胱挛缩,尿管应每周更换1次,以预防尿路感染。 4、护理者要加强患者瘫痪肢体的被动活动、按摩或针灸治疗,预防肌肉萎缩,促进恢复,有部分自主活动者,可以加强自主功能锻炼,  脊髓损伤多造成严重2113瘫痪5261致残,胸、腰髓损伤引起双下肢和4102躯干的全部,部分瘫痪称截1653瘫,颈髓C4以上损伤上肢受累则称四肢瘫。对外伤性脊髓损伤病人应积极抢救、正确搬运,合理治疗、周密护理、早期锻炼,不仅能预防并发症,还能促进肢体并节残存功能的恢复和重建。究竟脊髓损伤病人的康复护理有哪些?  1、外伤性脊髓损伤的早期处理  (1)现场急救:对脊髓损伤的急症病人现伤急救时,要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常,如无异常,可使头颈部固定位置下移动病人,平卧位拉于硬板上,头颈部两侧加垫避免摆动,如检查有神经症状,则纵轴方向轻轻牵引头颈,固定好移至硬板上,迅速转送医院。由此可见,有专门训练的急救护送人员对伤后病人预后是很重要的。  (2)尽早解除脊髓压迫症状:为脊髓恢复提供条件,如整复脊柱骨折、脱位,脊柱姿 式的固定。对于脊髓横断完全性损伤病人,在24小时内给予停止损伤病理变化的处理,如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化,利于截瘫的部分恢复。  脊髓损伤康复护理的急性期护理包括:  1) 维持生命体征的稳定 密切观察病情,保持呼吸道通畅,适当做雾化稀释痰液。  2)体位的摆放,保持皮肤的完整性 病人卧床时应留意保持肢体处于功能位置,并防止肢体痉挛。  2、预防、治疗并发症  截瘫尤其是颈脊髓损伤的高位截瘫病人,由于早期治疗护理不当,可发生多系统并发症,如呼吸系统的感染,运动系统肌肉的挛缩,关节变形,泌尿系统的感染,血栓的形成,皮肤压疮等。这些并发症即是病人死亡的原因,也是影响脊髓损伤后病人康复的主要因素。因此要积极预防并发症,一旦发现并发症及早治疗才能使康复计划顺利完成。  (1)尿路感染:脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克,运动反射受到抑制膀胱松弛,出现充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足,致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复,护理人员要对病人进行排尿训练,外力压迫逼尿时要正确应用腹压,以免因膀胱过度充盈下加压引丐肾盂积水及逆行感染。采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的医院也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位,可以增加膀胱内沉淀物排出,使残留尿相对减少而预防尿路感染。  (2)褥疮;这是截瘫病人的终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法,双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。  (3)解除消化道常见症状,如便秘、大便失禁、肠胀气,肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。  (4)深部静脉血栓及肺栓塞:常发生在脊髓损伤后一个月内,护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围 ,看是否有水肿出现,尽早应用弹力袜和弹力绷带,早期斜床站立训练,可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。  (5)肺部感染:截瘫病人长期卧床或呼吸肌运动障碍,呼吸量减少,咳嗽动作减弱或消失 ,大量呼吸道分泌物排出不畅,引起肺部感染。为预防这一并发症,护理人员要指导病人进行呼吸功能训练,帮助病人排痰时,护理人员用双手紧压患者胁下部,运输和要随患者呼吸节奏,可以使病人将痰咳出。力量不宜过大,以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折。  (6)肌肉挛缩,关节变形:对脊髓损伤早期康复护理极为重要。合理的功能体位,适当的早期被动运动,不仅能促进血液循环,还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩和变形。对于使患者发生痛苦或影响生活能力,影响康复训练的痉挛性肌肉疼痛给予松弛剂治疗。  作为一家品牌医院,解放军第322医院细胞治疗中心提供最先进的干细胞移植技术,能够有效的治疗各种脑部疾病、帕金森、糖尿病并发症、肝硬化、肝纤维化等传统的“不治之症”。  地址:山西省大同市新开南路2号本回答被网友采纳,勤翻身 预防压疮内容来自www.egvchb.cn请勿采集。

www.egvchb.cn true http://www.egvchb.cn/wendangku/zes/febg/jddc79f68eav/ke009581b6bd97f1922791788befbl.html report 21701 因转码可能存在排版等问题,敬请谅解!以下文字仅供您参考:个案护理2016年7月 内容简介一.病情介绍二.护理过程 三.个案总结 一.病情介绍——【基本情况】住院号: D887754 性别:女 姓名:蔡颖 年龄:49岁 入院时间:2016年7月13日 入院方式: 车床 入院诊断: 1、颈5椎体骨折并不全瘫 2、颅脑外伤 3、双下肺挫伤 4、 全身多处软组织挫伤 主诉:外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。 既往史:30余年前曾行“阑尾手术”
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