糖尿病酮症酸中毒指南精读

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1.首先,要知道,我们这些糖友是无法终身治愈的。2.其次,要知道,我们通过积极的饮食控制、运动、药物等治疗,可以降低糖尿病的并发症,也和健康人没有多大区别。3.还有,糖尿病是个长期病,不要觉得习以为常而不加控制。目前干细胞技术对患者来说能起到很好的辅助作用,这是从细胞层次,改善细胞活性,从而使机体更加健康,并且采用自体细胞很安全,很多明星都有打靶向干细胞。楼主可以百度一下:盛世利众生物www.egvchb.cn防采集请勿采集本网。

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当1型糖尿病患者胰岛素治疗中断或剂量不足,或者2型糖尿病患者遭受各种应激时,糖尿病代谢紊乱加重,脂肪分解加快,酮体生成增多超过利用而积聚时,血中酮体堆积,称为酮血症,其临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高、尿酮体强阳性外,血pH值下降,血二氧化碳结合力小于13.5mmol/L。如病情严重时可发生昏迷,称糖尿病酮症酸中毒昏迷。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症,在胰岛素应用之前是糖尿病的主要死亡原因。胰岛素问世后其病死率大大降低,目前仅占糖尿病患者病死率的1%。

2020/6/7

糖尿病酮症酸中毒主要的临床表现为严重失水。患者有口唇及口腔黏膜干燥,眼球凹陷,少尿,体重减轻,皮肤弹性差,脉细弱而快,血压偏低,严重者出现休克,甚至引起急性肾功能衰

1 酮体的检测推荐采用血清酮体,若无法检测血清酮体,可检测尿酮体。血

糖尿病酮症酸中毒怎么办? 我来答 糖尿病酮症酸中毒怎么办? 我来答 答题抽奖 首次认 2.其次,要知道,我们通过积极的饮食控制、运动、药物等治疗,可以降低糖尿病的并发症

清酮体≥ 3 mmol/L或尿酮体阳性 (2+ 以上 ) 为DKA 诊断的重要标准之一 (B)

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指南 DKA要点

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补液是首要治疗措施,推荐首选生理盐水。

原则上先快后慢,第 1小时输

2 入生理盐水,速度为15~20mL/(kg·h)( 一般成人1.0~1.5 L)。

随后的补液速

度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整 (A)3

胰岛素治疗推荐采用连续静脉输注 0.1U/(kg·h) ;

重症患者可采用首剂静脉 注射胰岛素 0.1U/kg,随后以 0.1U/(kg·h) 速度持续输注 (A)

治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体,并根据血糖或血糖下降速度

4 调整胰岛素用量 (B)

5 在 血 钾 < 5.2mmol/L 并 有 足 够 尿 量(>40 mL/h) 时即开始补钾 (B) 6 严重酸中毒 (pH<7.0) 需适当补充碳酸氢钠液 (B)

糖尿病酮症酸中毒(DKA)定义

是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代 谢严重紊乱综合征,临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要 表现。

1型糖尿病有发生 DKA的倾向;

2型糖尿病亦可发生 DKA。DKA的发生常 有诱因,包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、 胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。临床表现DKA 分为轻度、中度和重度。

仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症;

轻、中度除酮症外,还有轻至中度酸中毒 ;重度是指酸中毒伴意识障碍 (DKA 昏迷 ),或虽无意识障碍,但血清CHO3- <10mmol/L。DKA 常呈急性发病,在 DKA 发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症 状的加重,失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛,常伴头痛、 烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中有烂苹果味 ( 丙酮气味 ) ;

病情进 一步发展,出现严重失水现象,尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷, 脉快而弱,血压下降、四肢厥冷;

到晚期,各种反射迟钝甚至消失,终 至昏迷。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)

实验室检查

首要的实验室检查应包括:血糖、尿素氮 / 肌酐、血清酮体、电解质、 渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图等。

若怀疑 合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。诊断

如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高,血 pH 和 ( 或 ) 二氧 化碳结合力降低,无论有无糖尿病病史,都可诊断为 DKA。

具体诊 断标准见下表。

糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断标准DKA血糖 (mmol/L)动脉血pH血清HCO3

(mmol/L)尿酮体血清酮体血浆有效渗 阴离子间隙 透压 (mmol/L)神经状态轻度

>13.9 7.25~7.30 15-18阳性阳性可变

>10清醒中度

>13.9 7.0~<7.25 10~<15阳性阳性可变

>12 清醒/嗜睡重度

>13.9

<7.0

<10阳性阳性可变

>12 木僵/昏迷

注:1.血浆有效渗透压计算公式:2X([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L) 2.血浆有效渗透压计算公式:[Na+]-[Cl-+HCO3-] (mmol/L)

糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断标准DKA血糖动脉血

(mmol/L) pH血清

HCO3(mmol/L)尿酮 体血清 酮体血浆 有效 渗透压

阴离子间 隙

(mmol/L)神经状 态轻度

>13.9

7.25~ 7.30

15-18阳性 阳性 可变

>10清醒中度

>13.9

7.0~ <7.25

10~<15阳性阳性可变

>12清醒/嗜 睡重度

>13.9

<7.0

<10阳性 阳性 可变

>12

木僵/昏 迷

注:1.血浆有效渗透压计算公式:2X([Na+] + [K+]) + 血糖(mmol/L) 2.血浆阴离子间隙计算公式:[Na+]-[Cl- + HCO3-] (mmol/L)

治疗原则

恢复血容量降低血糖ABlood volume recoveryBDecrease blood glucose

levelsC

纠正电解质酸碱失衡Correct electrolyte andD

寻找和消除诱因

Finding and eliminating

acid-base imbalance

inducements

防治并发症E

Prevention and treatment

of complication

恢复血容量(补液)

速度为15~20mL/(kg·h)( 一般成人 1.0~1.5L)。

降低血糖

胰岛素 :小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可,指南推荐

采用连续胰岛素静脉输注

,但对于重症患者,可采用首剂

静脉注射胰岛素 0.1U/kg,随后以 0.1U/(kg·h) 速度持续输注。若第 1

小时内血糖下降不足 10%,或有条件监测血清酮体时,血清酮体下降速

度 <0.5 mmol/(L·h),且脱水已基本纠正,则增加胰岛素剂量1U/h。

当 DKA 患者血糖降至13.9mmoL/L 时,应减少胰岛素输入量至 0.05~0.10U/(kg·h),并开始给予5% 葡萄糖液,此后需要根据血糖来调 整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度,并需持续进行胰岛素输注直至DKA 缓解。

缓解标准参考如下 :血糖 <11.1mmol/L,血清酮体 <0.3mmol/L, 血清 HCO3- ≥ 15mmol/L,血 pH 值 >7.3,阴离子间隙≤ 12mmol/L。

不可完全依靠监测尿酮值来确定 DKA 的缓解,因尿酮在DKA 缓解时仍 可持续存在。

纠正电解质酸碱失衡

纠正电解质紊乱 :在开始胰岛素及补液治疗后,若患者的尿量正 常,血 钾 < 5.2mmol/L即应静脉补钾,一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5~3.0g,以保证血钾在正常水平。

治疗前已有低钾血症,尿量≥ 40ml/h 时,在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。

严重低钾血症可危及 生命,若发现血钾 <3.3 mmol/L,应优先进行补钾治疗,当血钾升至 3.5mmol/L时,再开始胰岛素治疗,以免发生心律失常、心脏骤停和呼 吸肌麻痹。

纠正酸中毒 :DKA 患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解,进 而纠正酸中毒,一般认为无需额外补碱。

但严重的代谢性酸中毒可能会 引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发 症。

本指南推荐仅在 pH<7.0 的患者考虑适当补碱治疗。

每 2 小时测定 1 次血 pH值,直至其维持在 7.0以上。

治疗中加强复查,防止过量。

(5) 去除诱因和治疗并发症 :如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑 水肿和肾衰竭等。

治疗监测 :治疗过程应准确记录液体入量及出量、 血糖及血清酮体。

消除诱因,防治并发症

去除诱因和治疗并发症 :如休克、感染、心力衰竭和心律 失常、脑水肿和肾衰竭等。

治疗监测 :治疗过程应准确记 录液体入量及出量、血糖及血清酮体。

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高血糖高渗状态 (HHS)

HHS是糖尿病的严重急性并发症之一,临床以 严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著 升高、脱水和意识障碍为特征。

高血糖高渗状态 (HHS)临床表现

HHS 起病隐匿,一般从开始发病到出现意识障碍需要 1~2 周,偶尔急性起病, 约30%~40% 无糖尿病病史 。

常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状,或 原有症状进一步加重,多食不明显,有时甚至厌食。

病情逐渐加重出现典型症 状,主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。

通常患者的血浆渗透压 > 320mOsm/L 时,即可以出现精神症状,如淡漠、嗜睡等 ;

当血浆渗透压 >350mOsm/L时,可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震颤、癫痫样发 作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。诊断

HHS 的 实 验 室 诊 断 参 考 标 准是:(1) 血 糖 ≥ 33.3mmol/L ;

(2) 有 效 血 浆 渗透 压 ≥ 320mOsm/L ;

(3) 血 清 HCO3- ≥ 18mmol/L 或 动 脉 血 pH ≥ 7.30 ;

(4) 尿 糖 呈 强 阳 性,而 血清酮体及尿酮体 阴性或为弱阳性 ;

(5) 阴离子间隙 <12 mmol/L。

高血糖高渗状态 (HHS)

补液:当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时,可考虑给予

0.45% 生理盐水。

24h 血钠下降速度应不超过 10mmol/L。

HHS 患者补液本身 即可使血糖下降,当血糖下降至 16.7mmol/L 时需补充 5% 含糖液,直到血糖 得到控制 。

胰岛素:当血糖降至16.7mmol/L时,应减慢胰岛素的滴注速度至 0.02 ~

0.05 U/(kg·h),同时续以葡萄糖溶液静滴,并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓 度,使血糖维持在13.9~16.7mmoL/L,直至 HHS 高血糖危象的表现消失。

补钾 :HHS 患者总体钾是缺失的,补钾原则与 DKA 相同。

抗凝治疗 :HHS 患者发生静脉血栓的风险显著高于 DKA 患者,高钠血

症及抗利尿激素分泌的增多可促进血栓形成 。

除非有禁忌证,建议患者住院 期间接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。

酮体2113包括乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮三种5261成分,它们主要4102是脂肪分解成脂肪酸在肝脏内代谢的1653产物。在正常情况下,机体产生少量酮体,随着血液运送到心脏、肾脏和骨骼肌等组织,作为能量来源被利用,血中酮体浓度很低,一般不超过1.0毫克/分升,尿中也测不到酮体。当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分,脂肪分解过多时,酮体浓度增高,一部分酮体可通过尿液排出体外,形成酮尿。酮体是酸性物质,在血液中积蓄过多时,可使血液变酸而引起酸中毒,称为酮症酸中毒。这个病有什么症状呢?酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。轻度PH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L;中度PH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L;重度PH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L,后者很易进入昏迷状态。较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面:1、糖尿病症状加重多饮多尿、体力及体重下降的症状加重。2、胃肠道症状包括食欲下降、恶心呕吐。3、呼吸改变部分患者呼吸中可有类似烂苹果气味的酮臭味。4、脱水与休克症状中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状,脱水达5%者可有脱水表现,如尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等。脱水超过体重15%时则可有循环衰竭,症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等,严重者可危及生命。5、神志改变神志改变的临床表现个体差异较大,早期有头痛、头晕、委靡继而烦躁、嗜睡、昏迷,造成昏迷的原因包括乙酰乙酸过多,脑缺氧,脱水,血浆渗透压升高,循环衰竭内容来自www.egvchb.cn请勿采集。

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